听我的，保险公司有一万种方法查询你的病史！

买保险过程中，除了学会挑选合适的产品以外，学姐强调得最多的就是健康告知，为此写过不少文：

医保卡千万别外借！

保险公司的健康告知是在为难我们吗？

甚至通过分析保险公司的赚钱方式告诉大家，理赔金额对于保险公司来说，就是一个「固定支出」，克扣理赔金额对他们来说赚不了几个钱，还赔了名声。

保险公司是怎么赚钱的？

相反，通过2019年上半年的理赔数据分析，发现保险公司对于赔钱还是非常爽快的，平均1.5天就能得到赔付，获赔率接近99%。

2019年上半年理赔数据分析

想买保险的人一般有这3种：

①身体健康，投保时诚实告知

②身体有小毛病，但不太清楚对理赔的影响

③身体有明显异常，想骗保治病

「保险再好，不赔无保之人」，有些人会想，保险公司每年赚那么多年，多救几个人又如何？但学姐的看法恰好相反，保险公司严格彻查这些骗保的人，也保护了普通人的利益。

因为我们的保费，是保险公司根据健康体的过往发病率计算得出的，如果带病体也能赔，健康体的投保价格就会水涨船高，让更多普通人买不起保险。 

这篇文章就来给大家分析一下，保险公司是如何彻查理赔案件的。

一、这3种情况，会被特殊对待

基本上每个保险公司都有自己的调查队伍，他们可以说是保险界的「柯南」——核赔师，专门对付那些不老实的骗保人员。

大保险公司的调查模式已经非常成熟，加上与第三方调查公司合作，能有效地风险防范，保障保险公司的健康运营。

当然，也不是每个理赔案例都需要「柯南」出场，大动干戈，只不过发生下面这三种情况，会被重点照顾：

投保时间太短

投保到理赔之间的时间越短，就越容易被怀疑动机不纯。比如寿险、重疾险这类长险，刚过等待期不久就出险，保险公司大概率会进行调查，查出是否有骗保的证据。

2016年，江苏一位姓高的医生，凭着自己多年行医经验判断身体可能出了问题，于是决定隐瞒病情，连续购买了13家保险公司的重疾险，保额高达790万。

随后使用化名到各大专科医院检查确诊是甲状腺癌。2017年，保单等待期一到，高医生就向各家保险公司申请理赔，进行相关治疗。

保险公司觉得不对劲，经过一番详细周密的调查，于3万多条就诊记录里找到了高医生化名的病历信息，对比照片确认系高医生本人。

至此，高医生阴谋告破，没拿到一分钱赔偿。

理赔金额较大

这个「较大」没有固定标准，不同公司各有区别。当理赔金额超过一定额度时，保险公司会比较慎重地进行调查。

尤其是出现多家公司投保，累计额度非常高的情况下，还会出现几家公司联合调查，只要其中一家拒赔，其他各家也会跟进。

存在既往病史

理赔时，客户需要提交理赔申请病历，如果里面提到一些既往病史，等于是变相提醒保险公司，客户存在投保前未如实告知，进而发起核赔调查，寻找确凿证据。

比如一些常见的糖尿病史、高血压、子宫肌瘤住院治疗等。

一般来说，保险公司有三种常见的方式获得客户的既往病史：

通过社保或新农合查询就诊记录

通过医院的门诊或住院查询记录

通过同业之间了解客户的理赔记录和投保记录

当然，实际上来说可能更复杂。

二、保险公司的调查方式

作为保险界的柯南，一个专业且经验丰富的核赔师可没有那么容易糊弄。虽然限制于目前医院数据之间不能互通，但就算一间间医院去查，也难不住核赔师。

只要他们想查，手段包括但不限于以下：

他们不光会查已有的病史记录，还会到被保险人生活过的地方去转悠转悠，调取一些附近的医院诊所医疗记录，看看是不是有隐瞒病史的情况。

不要想着小医院门诊的病历就找不到，保险公司委托的专业的调查机构随时就能把小医院翻个底朝天。

2017年正式实施的电子病历试行管理办法，要求门诊病历最少保留15年，住院病历保留30年。病历详细记录了客户病程记录、护理记录、医嘱单等情况，这些记录互相验证、互相制约，想作假都难。

那等待期内发现异常，故意拖延到等待期结束后再确诊行不行呢？

给大家展示一个真实的案例：

黑龙江的张先生投保了一款重疾险，健康告知无异常，180天等待期一过就申请理赔。

核赔员调查了张先生就诊的医院，调取包括检查和病历报告的等全部资料，还咨询了医生相关就医细节，均未发现异常。

随后排查医保记录，核查过去是否有过相关疾病，是否有带病投保，亦未见异常。

约谈张先生，通过手术伤口核查是否为本人出险，确认本人无误。

理赔员还走访了张先生目前及曾经的工作单位，取得单位体检报告，均未见异常。

最后走访张先生居住地、工作地、就医地附近可能的其他医院及社区卫生院，看看是否有等待期内就医记录。

以上几个环节都没问题，直至最后一个环节，核赔员发现张先生在居住地附近的医院里有等待期内的门诊记录，显示其等待期内已经患病，但确诊后拒绝入院手术。

最后得出结论，张先生隐瞒等待期就医情况，故意拖延时间后索赔，协商后以解除合同退还保费处理。

三、为什么早不调查，非要理赔才查？

投保时不查病史，理赔又查得这么严格，保险公司是故意为难投保人吗？

这个事情，得从两方面来看。

首先是《保险法》第16条规定：

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这个意思就是，如果保险公司一开始已经调查过客户，并且没发现异常，进行承保，到理赔时即使查出有问题，也不可以翻脸，要照赔。

所以保险公司也怕风险太大，只在保额较高或其他特殊情况下，要求被保人体检，一般情况下就遵循有限告知的原则。

其次是，每天投保的人那么多，保险公司一个个去查的话，得雇多少员工啊？

先不说核查难度大小，1000个人里面可能只有1个出险的，那剩余999个核查过程岂不是白折腾了？

所以最高效的办法，也确实是事前进行健康告知询问，事后进行理赔详细核查。

四、我们该如何进行理赔？

其实说到底，保险公司的理赔核查并不是为了刁难我们，而是确保每一个案件都是正常的，保障消费者利益。

换个角度说，保险公司对于每个产品的理赔支出是有明确计算的，而理赔案例对于保险公司来说是有正面口碑效用的，对于合理且应有的理赔，他们是毫不手软的。

*光大永明2018年理赔年报数据

理赔成功的关键就在理赔材料是否齐全，这也提醒了保单在手的各位朋友，遇到重大疾病或意外不要慌张，在治疗阶段一定要将缴费凭证、诊断结果留存完整，这些素材在理赔时有至关重要的作用。

学姐在网上看到这样一张图，客户患病了、确诊了才想着来买保险…

像这样的客户，学姐遇到了都会让他帮我买一下昨天的彩票，因为我今天知道中奖号码了！

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