理赔被拒？原因全在这了

上周，我分析了各保司上半年理赔情况。

很多朋友都惊讶，获赔率居然普遍在99%左右。

更多的是好奇，这1%被拒赔的都是因为啥？

为此，我特意去翻看了历年来平台经手的理赔案件，

发现被拒赔的，无非是这9个原因。

01

常见拒赔原因

【学霸说保险】成立近6年时间，已服务超上万个家庭。

截止到今年7月19日，共理赔结案3062件，其中拒赔案件158件。

而被拒赔的主要原因，是以下几种：

① 责任免除

就是除外责任，保险不赔的部分。

无论什么险种，都有“除外责任”要求。

常规的就是这7项：

而健康险，会在此基础上针对性增加内容。

比如重疾险：

遗传性疾病、先天性畸形/变形或染色体异常、感染艾滋等。

这些都属于免责部分，不会赔付。

医疗险是报销型险种，限制会更多一些。

这部分内容你们可以去翻看条款，多做了解。

② 既往症

既往症，指的是在投保前就已经患有某种疾病。

大致可以分为三类情况。

A：未曾就诊，但病历主诉“相关症状发现n年”。

比方说在投保前，就“睡眠张口呼吸、打呼噜 1 年“。

B：投保前已查出异常，投保后确诊。

投保前查出乳腺结节，保单生效后确诊乳腺癌。

C：投保前因相关疾病就诊，保单生效后再次就诊。

一些时好时坏的疾病，比如胃炎、肝炎；

还有一些慢性病，比如高血压、糖尿病等。

这三类情况，保司都可能会判定为既往症，从而拒赔。

③ 等待期内出险

医疗险、重疾险都设有等待期，时长90天、180天...

在此期间出险，保司会直接拒赔。

并且，有的产品会直接退回保费，终止合同。

看起来很严苛，但等待期的设定我认为完全合理。

一来，可以有效规避骗保行为；二来，利于保司稳健发展。

你想啊，如果没有等待期，买保险→就出险→保司理赔，

带病投保的人多了，长期以往保司岂不是要赔穿？

那到头来，还不是以产品涨价的方式让消费者背锅？

所以咱们正经消费者，真不用太在意等待期这块。

④ 未如实告知

说白了，就是隐瞒疾病情况。

包括故意不告知、只告知了一部分、遗漏告知。

后期出险保司查出来了，都会拒赔。

⑤ 未达理赔条件

像重疾险，会对疾病状态、治疗手段作出规定。

以主动脉内手术为例，需为“经皮经导管”进行的：

如果不符合要求，也有可能被拒赔。

⑥ 不在保障责任范围内

比如意外险，保因意外导致的伤害、身故、伤残。

那你如果是因为疾病去医院治疗，肯定就不会赔。

⑦ 未达免赔额⑧ 医院不符合要求

这两个我放一起说，一般指的是百万医疗险，

它有1万免赔额设定+“二级或以上公立医院普通部”就医限制。

不满足这个条件的医疗费用，不予报销。

⑨ 资料不全

这个也是很常见的，资料不全保司拒赔。

以上，9个常见的拒赔原因，其实有一半都能规避。

只要做到如下两点，就OK。

02

两个避免方法

① 如实告知健康状况

内陆买保险，实行“有限告知”，

投保只需秉承一个原则：有问必答，不问不答。

问到了，就如实回答；没问的，不要主动说。

还有一些臆造的，比如自己感觉腰疼很久了，

没有去医院检查、确诊的，就别提。

另外，关于“问询的时间范围“也要注意，比如：

A：过去1年有没有检查异常？

超过1年的，都可以不告知。

B：是否曾经住院接受过治疗？

就算是10年前住过院，都得说。

② 深入了解产品

保障期限、保障范围、报销规则、就诊医院、免责条款，

这些常规内容，在投保前就得了解清楚。

大家可以自行查阅条款，又或者预约专家老师帮忙分析。

03

哔哔两句

保险，说白了就是一纸合同。

保什么、怎么赔，白纸黑字写得清清楚楚，受法律保护。

所以真不用害怕被拒赔，只要符合约定的理赔条件，都会赔。

至于具体的理赔流程，所需资料，就更不用担心了。

在我们平台投保的客户朋友，免费享有安心赔服务。

如若不幸出险，有理赔专员全程指导，省心省力。

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