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医保不能报销药品范围

提问: 烦躁 分类:医保不能报销范围

优质回答

学霸说保险-芳芳

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承当赔钱责任、可不可以担当赔付义务,都是有它们自己的规定的。

我今天就让朋友们了解了解,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,政府都是免费提供服务居民们的。

报销的时候,我们的个人医保用不着,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,排除了我国以外的其他国家,,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要符合工伤险的报销范围内的,医保都不能用。

这个规定很好理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在上班期间,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位的意思是,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,针对此种状况,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,身体因为工作而伤残,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

员工在工作时期和上班地点内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销药品范围"的图文回答,望采纳!

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