提问: 三分醉七分醒 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最重要的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,离开的时候,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很困惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家必须对其认真了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
其实国家有这样的想法,要想公民正常使用医保就要这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
我们需要对这方面留个心眼,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们不会有什么影响。
一般在平时的时候,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐也曾这样说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
但这是比较笼统的讲法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可以划入继承人的账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,并不用我们关注,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "新农合医保报销范围输血能报吗"的图文回答,望采纳!
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