提问: 你好未来爱人 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保的报销范围是怎么界定的?
最主要的问题在于,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,最后结束就医时,经由医保报销的就诊费用极少,感到很困惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
对此大家一定要进行具体了解,否则临到了还不知道医保能不能报销,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
虽然医保报销额度被国家有所限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
因此国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
需要我们重视的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们实际影响不大。
对于我们日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐以前有说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们花时间研究,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "车祸不在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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