提问: 你眼底清淞 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
最重要的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,走完了全程,能走医保报销的少之又少,感到很困惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
对此大家一定要进行具体了解,不然到时连医保报销也有问题,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然医保报销额度被国家有所限制,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
这样做国家是有规定的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
这方面真的值得我们注意一下,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们没有很大的影响。
对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐以前有说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,可被划归继承人继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "医保报销的范围是医院出么"的图文回答,望采纳!
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