提问: 哈婆娘 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最首要的疑惑是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后结束就医时,经由医保报销的就诊费用极少,感到困惑至极。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
值得注意的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
这方面真的值得我们注意一下,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们不会有什么影响。
对于我们日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐以前有说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然而那是比较抽象的看法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,余额第一归属顺位是继承人,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们花时间研究,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "东营医保报销范围生长激素"的图文回答,望采纳!
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