提问: 伤感回避 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?
尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,结果一趟下来,才发现医保可以报销的部分非常少,感到困惑至极。
今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解,否则临到了还不知道医保能不能报销,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家有这样的行为,为了正常使用医保国家才这样做,这样不至于得了大病去社会统筹基金,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
我们需要注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上并不会太影响我们。
对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐以前有说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
不过这是一种概括性的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可被划归继承人继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们耗费心神关注,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "宁波大病医保报销哪些范围"的图文回答,望采纳!
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