提问: 请叫我小透明 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医疗保险补偿范围如何界定?
首当其冲的就是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后结束就医时,医保报销的费用才一小部分,感到很困惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家必须对其认真了解,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,要么报销不了,要么报销比例会很低。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
需要我们重视的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上并不会太影响我们。
对于我们日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐之前有提到过,在平时医疗报销缴纳的过程中,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
可这是较为含糊的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,我们无需对其操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "百令胶囊在不在医保报销范围内"的图文回答,望采纳!
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