提问: 忽起雾 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保的报销范围是如何定义的呢?
最重要的是,自己明明是到定点医院就医的,最后结束就医时,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很困惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要好好了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
因此国家才会限制报销医疗费的额度,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
这方面真的值得我们注意一下,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。
在平时生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐曾经说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过以上是偏为模糊的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可被划归继承人继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们无需对其操心,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "钙片是医保报销范围的药吗"的图文回答,望采纳!
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