提问: 暮色雪 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。如何界定医疗保险的报销范围?
最主要的问题在于,去的医院明明就是定点医院,结果一趟下来,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。
今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
因此国家才会限制报销医疗费的额度,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要我们注意的点是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们没有很大的影响。
在我们一般的生活里,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐在前期有讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
然则这是一种不具体的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,余额第一归属顺位是继承人,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它对我们个人的影响并不大,并不需要我们操心,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "海口城镇医保报销范围有哪些?"的图文回答,望采纳!
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