提问: 不谙世事 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最首要的疑惑是,自己明明是到定点医院就医的,离开的时候,发现医保报销的数额少得可怜,对此觉得十分迷惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要仔仔细细地去了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家为什么这么做是有原因的,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,要么报销不了,要么报销比例会很低。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
此外,申请长期异地就诊的办法是,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
我们需要注意的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
需要我们重视的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们没有很大的影响。
在我们的生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐曾经说过,医疗保险缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
不过这是一种概括性的说法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以划入继承人的账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们无需对其操心,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "医保报销范围类药物报销多少"的图文回答,望采纳!
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