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三九胃泰在医保报销范围内吗

提问: 慢热笑骂由人 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-欧文

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

首当其冲的就是,去的医院明明就是定点医院,到了结算的时候,经由医保报销的就诊费用极少,对此觉得十分迷惑。

今天学姐就来与大家分享交流一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,就怕届时,医保可不可以报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:

起付线

简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

这样做国家是有规定的,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,其他人就不会得到正常医保保障。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。

选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

值得注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,实际上并不会太影响我们。

在平时生活中,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐在前期有讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

不过以上是偏为模糊的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

要关注的是:个人账户中的余额只能用于医保,有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,不需要我们花时间研究,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "三九胃泰在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!

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