提问: 佛前乞求 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医疗保险补偿范围如何界定?
特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,走完了全程,经由医保报销的就诊费用极少,感到非常不解。
今天学姐就来给大家讲解一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
对此大家一定要进行具体了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
因此国家才会限制报销医疗费的额度,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家为什么这么做是有原因的,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,其他人就不会得到正常医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,要么报销不了,要么报销比例会很低。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们不会造成很大的影响。
在平时生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然则这是一种不具体的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可被划归继承人继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们耗费心神关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "ecmo在医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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