提问: 货比货 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医保能报销的内容是什么?
首当其冲的就是,就诊所到的医院就是一所定点医院,结束了所有的程序,医保才报销了一点点,觉得很不能理解。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
其实国家有这样的想法,为了正常使用医保国家才这样做,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
我们需要对这方面留个心眼,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会造成很大的影响。
一般在平时的时候,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐也曾这样说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们花时间研究,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "医保报销城市范围"的图文回答,望采纳!
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