提问: 酒妓温风 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
尤为突出的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,离开的时候,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很困惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要了解其中的细节,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
其实国家有这样的想法,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
这方面真的值得我们注意一下,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
在平时生活中,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐在前期有讲过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
可这是较为含糊的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,余额第一归属顺位是继承人,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们无需对其操心,大家不需要对其太过深究。
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以上就是我对 "常州医保报销的范围"的图文回答,望采纳!
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