提问: 暖心先森 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
特别关键的是,去的医院明明就是定点医院,最后看完病,才发现医保可以报销的部分非常少,感到困惑至极。
今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,有些细则很重要。
对此大家一定要进行具体了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
其实国家有这样的想法,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,其他人就不会得到正常医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,要么报销不了,要么报销比例会很低。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
要特别注意,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
值得我们注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们不会造成很大的影响。
在平时生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐也曾这样说过,医疗保险缴纳的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可被划归继承人继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,我们无需对其操心,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "晋城医保牙科报销范围"的图文回答,望采纳!
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