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杭州市拔牙医保报销范围

提问: 彪悍的花朵 分类:医保报销范围

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学霸说保险-耀云

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?

首当其冲的就是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,结束了所有的程序,才发现医保可以报销的部分非常少,感到非常不解。

今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要好好了解清楚,就怕届时,医保可不可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线

起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

这样做国家是有规定的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

要特别注意,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

这方面真的值得我们注意一下,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们实际影响不大。

在我们一般的生活里,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐以前有说过,医疗保险缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。

然则这是一种不具体的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的领域也更大一些。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;

如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们不必对其忧虑,我们只用知道大概情况就可以了。

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以上就是我对 "杭州市拔牙医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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