提问: 委屈撑大胸怀 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是如何定义的呢?
尤为突出的是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,结束了所有的程序,医保报销的费用才一小部分,觉得很不能理解。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
值得我们花精力关注的是,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
需要我们重视的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。
在我们的生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐之前有提到过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,余额第一归属顺位是继承人,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总而言之,我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,我们不必对其忧虑,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "先天性斜视属于居民医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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