提问: 热酒烫心 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
尤为突出的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后看完病,能走医保报销的少之又少,感到困惑至极。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
虽然医保报销额度被国家有所限制,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
值得注意的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
需要我们注意的点是,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上并不会太影响我们。
一般在平时的时候,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐在前期有讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
然则这是一种不具体的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可以将余额打入继承人账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,不需要我们花时间研究,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "大学医保报销范围异地"的图文回答,望采纳!
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