提问: 不其而遇 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保能报销的内容是什么?
尤为突出的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,结果一趟下来,才发现医保可以报销的部分非常少,感到困惑至极。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
其实国家有这样的想法,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
这方面真的值得我们注意一下,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们没有很大的影响。
日常生活上,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐以前有说过,医疗保险缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它影响我们个人的程度很小,并不用我们关注,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "狂犬疫苗在山东医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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