提问: 苦惨了 分类:医保报销范围
优质回答
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。如何界定医疗保险的报销范围?
最首要的疑惑是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。
今天学姐就来与大家分享交流一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家必须对其认真了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
因此国家才会限制报销医疗费的额度,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
其实国家有这样的想法,为了正常使用医保国家才这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
要特别注意,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
需要注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们没有很大的影响。
在我们一般的生活里,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐以前有说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
可这是较为含糊的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "在哪查询医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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