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2019大学生医保报销范围

提问: 萌萌哒的傲气 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-肖恩

关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保的报销范围是怎么界定的?

尤为突出的是,自己明明是到定点医院就医的,离开的时候,发现医保报销的数额少得可怜,感到困惑至极。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

国家为什么这么做是有原因的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

这方面真的值得我们注意一下,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。

我们需要对这方面留个心眼,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。

对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐之前有提到过,在平时医疗报销缴纳的过程中,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家需要认真看下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,余额第一归属顺位是继承人,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;

如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,我们不必对其忧虑,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "2019大学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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