提问: 夜太黑你太远 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?
最主要的问题在于,自己就是在医保定点医院进行的治疗,走完了全程,才发现医保可以报销的部分非常少,感到十分迷惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
因此国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要我们注意的点是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上对我们产生的影响不太大。
对于我们日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐也曾这样说过,医疗保险缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
但这是比较笼统的讲法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,就可以由继承人支配使用,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们花时间研究,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "北京医保查过敏源算报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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