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脑心通胶囊属于医保报销范围吗

提问: 好多年以后 分类:医保报销范围

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学霸说保险-叮当

记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线

起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。

一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,

封顶线

简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。

虽然医保报销额度被国家有所限制,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

因此国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

要特别注意,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

这方面真的值得我们注意一下,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会造成很大的影响。

一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐以前有说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。

不过以上是偏为模糊的观点,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

要关注的是:个人账户中的余额只能用于医保,只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,就可以由继承人支配使用,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,大家只需要对其大概的认识就行。

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以上就是我对 "脑心通胶囊属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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