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每年住院几次居民医保报销范围

提问: 听几米唱歌 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-保罗

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?

最主要的问题在于,去的医院明明就是定点医院,最后看完病,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,对此觉得十分迷惑。

今天学姐就来和大家好好说一说,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。

大家必须要花心思去了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:

起付线

起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

这样做国家是有规定的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

还有一种情况是申请长期异地就诊,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。

这方面真的值得我们注意一下,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会有什么影响。

日常生活上,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

之前学姐也有这样讲过,对于日常医疗保险的缴纳,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

不过这是一种概括性的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可被划归继承人继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们耗费心神关注,大家不需要对其太过深究。

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以上就是我对 "每年住院几次居民医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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