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农村医保报销范围牙科

提问: 晗着泪走鹿 分类:医保报销范围

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学霸说保险-欣怡

关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?

最首要的疑惑是,看病选择的医院不就是定点医院吗,结束了所有的程序,能走医保报销的少之又少,感到困惑至极。

今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。

大家一定要好好了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:

起付线

起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。

一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

其实国家有这样的想法,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,要么报销不了,要么报销比例会很低。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

需要我们重视的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。

我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,实际上对我们产生的影响不太大。

对于我们日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐在前期有讲过,对于日常医疗保险的缴纳,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。

然则这是一种不具体的说法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家要留意的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会给我们个人带来多大的影响,并不用我们关注,我们只用知道大概情况就可以了。

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以上就是我对 "农村医保报销范围牙科"的图文回答,望采纳!

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