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医保报销范围精神疾病

提问: 依旧爱我 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-樱樱

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保的报销范围是怎么界定的?

尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到很疑惑。

今天学姐就来给大家讲解一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要好好了解清楚,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:

起付线

你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

因此国家才会限制报销医疗费的额度,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,这样不至于得了大病去社会统筹基金,其他人就不会得到正常医保保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。

要是我们选择了非定点医院或是药店,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

那么,如果申请长期异地就诊呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

需要我们注意的点是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们实际影响不大。

在平时生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

学姐以前有说过,我们平时在缴纳医疗保险时,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

然则这是一种不具体的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家要留意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以划入继承人的账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它影响我们个人的程度很小,我们不必对其忧虑,我们只用知道大概情况就可以了。

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以上就是我对 "医保报销范围精神疾病"的图文回答,望采纳!

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