提问: 始终未能明白 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保能报销的内容是什么?
首当其冲的就是,就诊所到的医院就是一所定点医院,离开的时候,能走医保报销的少之又少,感到十分迷惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家必须要花心思去了解清楚,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然医保报销额度被国家有所限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
其实国家有这样的想法,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
值得注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们没有很大的影响。
一般在平时的时候,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
之前学姐也有这样讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
不过这是一种概括性的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可以将余额打入继承人账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们担忧它,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "安徽安庆新农合医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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