提问: 疼痛难当 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最重要的是,自己明明是到定点医院就医的,结果一趟下来,医保才报销了一点点,感到非常不解。
今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
国家有这样的行为,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,导致其他人难以得到正常的医保保障。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;花的医疗费用数额越大,报销时的比例就越大,自己要掏的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
值得注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。
在平时生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险在我们日常缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但是以上那是较为表面上的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它影响我们个人的程度很小,我们不必对其忧虑,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "唇系带手术在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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