提问: 新痛 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
特别关键的是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,最后结束就医时,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家必须要花心思去了解清楚,就怕届时,医保可不可以报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家为什么这么做是有原因的,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
要特别注意,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
一般在平时的时候,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐曾经说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
但是以上那是较为表面上的观点,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,没有参保的继承人也可以一次性获得这笔钱;
如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,我们无需对其操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "医保卡新规2020报销范围"的图文回答,望采纳!
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