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核磁共振是否在医保报销范围

提问: 从此别后 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-斌斌

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?

最重要的是,就诊所到的医院就是一所定点医院,结束了所有的程序,医保才报销了一点点,感到非常不解。

今天学姐就来与大家分享交流一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线

你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

国家有这样的行为,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,其他人就不会得到正常医保保障。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,要么报销不了,要么报销比例会很低。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。

此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

需要我们重视的是,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

需要注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,实际上并不会太影响我们。

日常生活上,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

之前学姐也有这样讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费会分别去两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

然而那是比较抽象的看法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的领域也更大一些。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

要关注的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。

符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;

如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,由继承人继承获得,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "核磁共振是否在医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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