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燕窝属于医保报销范围吗

提问: 北岛放晴 分类:医保报销范围

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学霸说保险-莱丹

尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是怎么界定的?

最重要的是,去的医院明明就是定点医院,最后看完病,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

大家一定要好好了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:

起付线

简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,通常的原则是起付线会按照当地职工的年平均工资的10%来确定起付线的,上下可能会有一些浮动。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

国家为什么这么做是有原因的,要想公民正常使用医保就要这样做,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,要么报销不了,要么报销比例会很低。

定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。

这方面真的值得我们注意一下,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以前面不讲这部分内容,留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们不会造成很大的影响。

在我们的生活中,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐也曾这样说过,医疗保险缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费会分别去两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

不过以上是偏为模糊的观点,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付范畴比较广。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,就可以由继承人支配使用,一次性付给没能参保使用的继承人;

没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它对我们个人的影响并不大,并不需要我们操心,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "燕窝属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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