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冻干人凝血因子8属于医保报销的范围吗

提问: 荒冢妖 分类:医保报销范围

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学霸说保险-诺米

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?

尤其要紧的事就是,就诊所到的医院就是一所定点医院,走完了全程,才发现医保可以报销的部分非常少,感到很困惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:

起付线

简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。

一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,

封顶线

一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。

国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。

国家只有这样做了,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,其他人就不会得到正常医保保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。

要特别注意,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

需要我们注意的点是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。

在我们的生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

学姐也曾这样说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用会通往两个方面:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。

可这是较为含糊的说法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的领域也更大一些。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;

如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,一次性付给没能参保使用的继承人;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,不需要我们花时间研究,我们只需要稍微了解点就可以了。

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以上就是我对 "冻干人凝血因子8属于医保报销的范围吗"的图文回答,望采纳!

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