提问: 别哭我心疼 分类:医保报销范围
优质回答
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?
最首要的疑惑是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到很疑惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。
大家一定要好好了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社会统筹基金的相关内容,学姐会在下面进行讲解,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
虽然医保报销额度被国家有所限制,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们实际影响不大。
对于我们日常来说,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐之前有提到过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
不过这是一种概括性的说法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们耗费心神关注,大家只需要对其大概的认识就行。
想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!
以上就是我对 "治疗癌症药紫衫属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!
上一篇: 德华安顾康瑞一生保险可靠吗
下一篇: 百年人寿百医保7岁
扫码关注微信公众号
帮你花更少的钱,买对的保险
关注【小秋阳说保险】
解决你所有的保险疑问
微信扫一扫下方二维码
阅读更多文章