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医保口腔报销范围是哪些

提问: 欺骗者 分类:医保报销范围

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学霸说保险-筱北

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?

最首要的疑惑是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,能走医保报销的少之又少,感到非常不解。

今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要好好了解清楚,不然到时连医保报销也有问题,具体报销多少都不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:

起付线

说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,

封顶线

通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。

因此国家这么做,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。

要是我们选择了非定点医院或是药店,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。

除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。

需要注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们没有很大的影响。

在平时生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐曾经说过,对于日常医疗保险的缴纳,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会到达以下两个账户:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

可这是较为含糊的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付局限性比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们得上心的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。

符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;

如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们耗费心神关注,我们只用知道大概情况就可以了。

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以上就是我对 "医保口腔报销范围是哪些"的图文回答,望采纳!

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