提问: 是他不懂珍惜 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
首当其冲的就是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,最后看完病,才发现医保可以报销的部分非常少,对此觉得十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家必须要花心思去了解清楚,就怕届时,医保可不可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
这样做国家是有规定的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
我们需要对这方面留个心眼,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要我们重视的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,对我们不会造成很大的影响。
在我们一般的生活里,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
学姐以前有说过,医疗保险缴纳的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
但这是比较笼统的讲法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们耗费心神关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "龙鹿胶囊在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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