提问: 风中寻找 分类:医保报销范围
优质回答
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是如何定义的呢?
最首要的疑惑是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,离开的时候,经由医保报销的就诊费用极少,感到很疑惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
对此大家一定要进行具体了解,就怕届时,医保可不可以报销,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
其实国家有这样的想法,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
值得我们注意的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上对我们产生的影响不太大。
在我们的生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然而那是比较抽象的看法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范围也更广一点。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,由继承人继承获得,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,并不用我们关注,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "丽水学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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