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德州磁共振属于医保报销范围内吗

提问: 不再温暖 分类:医保报销范围

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学霸说保险-宝璇

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医疗保险补偿范围如何界定?

最重要的是,自己明明是到定点医院就医的,结果一趟下来,医保报销的费用才一小部分,感到非常不解。

今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要了解其中的细节,不然到时连医保报销有没有问题,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线

你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

但其实国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。

此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。

要特别注意,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

需要注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上对我们产生的影响不太大。

在平时生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

学姐曾经说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

然则这是一种不具体的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要符合一定要求即可;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

整体来说,统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们花时间研究,我们只需要稍微了解点就可以了。

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以上就是我对 "德州磁共振属于医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!

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