提问: 一辈子别分开 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保能报销的内容是什么?
特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,离开的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,对此觉得十分迷惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
其实国家有这样的想法,要想公民正常使用医保就要这样做,这样不至于得了大病去社会统筹基金,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
需要注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上并不会太影响我们。
在我们的生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
之前学姐也有这样讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
不过这是一种概括性的说法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的限度比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可以将余额打入继承人账户,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它对我们个人的影响并不大,并不需要我们耗费心神关注,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "自贡农村医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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