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吉林省医保大病报销范围

提问: 辞仙 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-沫沫

尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保能报销的内容是什么?

尤为突出的是,去的医院明明就是定点医院,最后结束就医时,医保才报销了一点点,感到困惑至极。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。

大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:

起付线

起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。

按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,

封顶线

一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。

国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。

这样做国家是有规定的,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别高,报销低,个人承担就越大;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

此外,申请长期异地就诊的办法是,必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。

要特别注意,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于有关这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等产生的费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

我们需要对这方面留个心眼,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。

在我们的生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐也曾这样说过,对于日常医疗保险的缴纳,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用去的两个地方分别是:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。

不过这是一种概括性的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的限制不会很多。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,没有指定账户的继承人直接一次性支付;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们花时间研究,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "吉林省医保大病报销范围"的图文回答,望采纳!

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