提问: 太短 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最主要的问题在于,自己就是在医保定点医院进行的治疗,走完了全程,能走医保报销的少之又少,感到十分迷惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,要么报销不了,要么报销比例会很低。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
值得注意的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于在这里这方面我们的支出费用,例如日常生活用品、院内运输服务器和水电等,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
需要注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
对于我们日常来说,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐也曾这样说过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
但这是比较笼统的讲法,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不用我们关注,我们只需要知道个一二就行了。
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以上就是我对 "肾穿刺属于医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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