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学生医保卡不报销范围

提问: 抗拒她的接近 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-怀普

虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医疗保险补偿范围如何界定?

特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,离开的时候,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。

OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家必须对其认真了解,不然到时连医保报销也有问题,关于能报销多少的问题都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:

起付线

起付线就是政府所规定的报销基线,超过了这个数额才能进行报销。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那这些的医疗费用是从我们的个人账户里去支付了,还有也能由个人自付。

当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然医保报销额度被国家有所限制,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。

其实国家有这样的想法,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。

还有一种情况是申请长期异地就诊,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。

值得注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,在医疗保险基金支付的范围外。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

我们需要对这方面留个心眼,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,不会对我们产生很大影响。

一般日常来说,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐在前期有讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。

不过以上是偏为模糊的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付范畴比较广。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,就可以由继承人支配使用,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;

如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响微乎其微,不需要我们花时间研究,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我对 "学生医保卡不报销范围"的图文回答,望采纳!

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