提问: 枯毁哪会 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保的报销范围是如何定义的呢?
最主要的问题在于,自己就是在医保定点医院进行的治疗,走完了全程,能走医保报销的少之又少,感到很困惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要把它的里里外外都了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
但其实国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
需要我们重视的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,对我们不会有什么影响。
一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐之前有提到过,医疗保险缴纳的时候,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用去的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
不过这是一种概括性的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,我们无需对其操心,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "体外碎石在医保报销的范围吗"的图文回答,望采纳!
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