提问: 承欢献媚 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
尤为突出的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,离开的时候,能走医保报销的少之又少,感到非常不解。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。
国家有这样的行为,为了正常使用医保国家才这样做,这样不至于得了大病去社会统筹基金,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种好理解的方法来解释,想要报销治疗时的相关费用,那么必须在指定的医院或者是指定的药店进行刷卡才可以。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
值得我们注意的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,对我们不会有什么影响。
一般日常来说,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐也曾这样说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人要交个人工资的2%,公司要替我们交工资的8%(不同地区比例略有区别),这笔医保费用会到达以下两个账户:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然则这是一种不具体的说法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付局限性比较小。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户中的余额只能用于医保,仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,可被划归继承人继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它对我们个人的影响并不大,我们不必对其忧虑,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "社保卡报销和医保卡报销范围最新规定"的图文回答,望采纳!
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