提问: 守护你的笑容 分类:医保报销范围
优质回答
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医疗保险补偿范围如何界定?
最重要的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,最后看完病,医保才报销了一点点,感到非常不解。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节,不要到时候,连医保报不报销得了,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,规定在起付线到封顶线的这些花费才能报销,这感觉就很“小气”。
因此国家这么做,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
我们需要对这方面留个心眼,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会有什么影响。
在我们的生活中,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐之前有提到过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然而那是比较抽象的看法,事实上,我们自己的账户和统筹账户的组成部分要比这个还要困难一点,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它对我们个人的影响并不大,不需要我们花时间研究,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "贵州省城乡医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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