提问: 盲目且真实 分类:医保报销范围
优质回答
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。大家知道医保的报销范围是怎么界定的吗?
尤为突出的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,医保才报销了一点点,感到很困惑。
今天学姐就来给大家讲解一下,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。
对此大家一定要进行具体了解,不然到时连医保报销有没有问题,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
但其实国家这么做,要想公民正常使用医保就要这样做,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,就医的地点就有了调整,变成我们选定的“两定点”,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。
值得注意的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
值得我们花精力关注的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分我们不用深究,了解就好,不会对我们产生很大影响。
对于我们日常来说,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐曾经说过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
然则这是一种不具体的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为一些原因不幸身故,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们担忧它,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "黄褐斑在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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