提问: 而有遐心 分类:医保报销范围
优质回答
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?
尤其要紧的事就是,去的医院明明就是定点医院,结果一趟下来,发现医保报销的数额少得可怜,觉得很不能理解。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,有些细则很重要。
大家必须对其认真了解,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
国家只有这样做了,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,其他人就不会得到正常医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,医院级别高,报销低,个人承担就越大;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。
值得注意的是,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们注意的点是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:
个人账户与统筹账户
之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上对我们产生的影响不太大。
日常生活上,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐之前有提到过,我们平时在缴纳医疗保险时,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会去以下两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
但这是比较笼统的讲法,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
大家需要认真看下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可以将余额打入继承人账户,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,我们个人基本上不会受到它很多影响,不需要我们担忧它,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "丙种球蛋白属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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