提问: 愿你此生幸安 分类:医保报销范围
优质回答
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?
最重要的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后看完病,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,觉得很不能理解。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家一定要仔仔细细地去了解,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们一个个来看:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,这些医疗费用由我们个人自付,或者要从个人账户里支付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
有的地区经济状况比较好,有的地区经济状况比较落后,所以起付线也是不一样的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家有这样的行为,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
值得注意的是,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,不属于医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
值得我们注意的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们没有很大的影响。
在平时生活中,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐以前有说过,医疗保险缴纳的时候,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。
可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,我们无需对其操心,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "小学生医保卡报销范围"的图文回答,望采纳!
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