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家庭经济困难大学生医保报销范围

提问: 钟爱你 分类:医保报销范围

优质回答

学霸说保险-托尼

在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?如何界定医疗保险的报销范围?

特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,结果一趟下来,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。

今天学姐就来和大家好好说一说,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家必须要花心思去了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那我们要个人账户支付这些医疗费用,或者是个人自付。

当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)

不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,

封顶线

简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。

因此国家才会限制报销医疗费的额度,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

国家有这样的行为,这样国家只是为了保证公民能正常使用医保,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,其他人就不会得到正常医保保障。

不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,也就是说如果你选择的医院级别越高,那么你的报销就越低,个人承担的负担就很高了;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

如果我们买药没有去定点药店,就医也没有选择相关的定点医疗机构,要么报销不了,要么报销比例会很低。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。

此外,申请长期异地就诊的办法是,要重新绑定定点医院与定点药店。

选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。

要特别注意,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于我们日常生活中的必须花费,比如生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

值得我们注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,实际上并不会太影响我们。

在我们的生活中,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐也曾这样说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这一部分医保费用会通过两个途径:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

不过以上是偏为模糊的观点,都是这样的,这个比个人账户比统筹账户的组成要容易一些,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。

只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;

如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,不需要我们担忧它,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "家庭经济困难大学生医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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